【개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서】

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조

1. 기본 개인정보 수집 • 이용 동의 [필수]

개인정보를 제공받는 자	대한신장학회
개인정보의 수집․이용 목적	대한신장학회의 말기신부전 환자 등록사업/인공신장실 인증사업
수집․이용하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별
개인정보 이용기간 및 보유기간	다음 인공신장실 인증사업까지 최장 3년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 [말기신부전 환자 등록사업/인공신장실 인증사업]에 꼭 필요한 사항으로 거부하실 경우 익명으로 등록할 예정임을 알려드립니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는(personal@ksn.or.kr)로 메일을 주시면 개인정보 삭제를 진행해 드립니다.

2. 민감정보 수집‧이용에 대한 동의 [필수]

항 목	수집목적	보유기간
신장병 유무와 관련 검사지표	말기신부전 환자 등록사업, 인공신장실 인증사업	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함        □ 동의하지 않음

202  년     월     일

성    명 :                 (서명)