대한신장학회

논문분류	춘계학술대회 초록집
제목	노인 말기신부전 환자의 치료결정
저자	In O Sun
출판정보	2023; 2023(1):
키워드
초록	서구에서 신대체요법을 시작하는 평균 나이가 약 64-73세로 알려져 있고, 우리나라에서도 65세 이상 고령 투석 환자의 비율은 매년 증가하여 2020년 기준으로 63.7% 였다. 고령 투석환자의 사망률은 매우 높아 투석 시작 1년 후 생존률이 서구 및 우리나라의 경우 60-70%이며, 75세 이상의 환자에서 투석을 시작하는 경우는 10% 이상의 환자에서 3개월 미만에 사망하는 것으로 알려져 있다. 기대 여명이 낮고 전신상태가 불량한 경우에 있어 완화적 돌봄(palliative care)도 고려할 수 있기에, 투석을 시작하는 노인 만성 콩팥병 환자에서 수개월 내의 생존율을 예측하는 것은 의료진이나 환자에게 매우 중요한 일이다. 노인 말기신부전 환자의 예후를 예측하는 데 도움이 되는 임상 지표로는 노쇠, 낙상, 깜짝 질문, 인지 기능 장애등이 있는데, 최근에는 임상 지표를 정량화하여 투석 후 생존율을 예측하는 방법이 소개되었다. Couchoud 연구팀은 75세 이상 환자가 투석을 시작하는 경우에 6개월 뒤 사망률은 19% 정도로 보고 하면서, 체질량지수, 당뇨, 울혈성 심부전 정도, 말초 혈관질환, 부정맥, 활동성 암(active malignancy), 심각한 행동장애, 기동성(mobility), 예기치 않은 투석 (unexplained dialysis) 등의 변수를 점수화하여 6개월 뒤의 생존률을 예측하는 모델을 제시하였다. 또한, 이 연구팀에서는 수년 뒤에 투석을 시작하는 75세 이상의 만성콩팥병 환자의 3개월 뒤의 생존율을 예측하는 REIN score 모델을 개발했다. 이 모델에서는 연령, 성별, 심부전 기왕력, 말초 혈관 질환, 부정맥, 활동성 암, 행동장애, 활동성(mobility), 알부민 수치 등의 9개 변수를 점수화하여 3개월 후의 생존율 예측이 가능하다. 예후 평가는 환자와 의료진이 고령의 말기신부전 환자의 향후 치료 방향을 공유의사결정을 통해 결정하는 데 있어 도움을 줄 수 있다. 하지만, 국내에는 고령 말기신부전 환자의 예후를 예측하는 방법이나 모델이 없는 상황이라, 이에 관한 연구가 필요하다. 최근 대한신장학회 산하 노인신장학연구회에서 이에 관련한 연구를 진행 중이어서 그 결과가 기대된다. 여러 기저 질환을 앓고 있는 고령 투석 환자의 경우에는, 투석 치료 후에도 사망률이 높은 것으로 알려져 있고, 위약감 및 인지 장애와 같은 노인만이 가지고 있는 문제는 투석으로 호전되지 않는 것으로 알려져 있다. 따라서, 투석을 시작하기 전에, 예후를 예측하고 이를 환자 및 보호자와 충분히 공유하여, 투석 치료 혹은 보존적 치료를 할지 결정하는 것이 필요하다. 그리고, 투석을 시작하는 경우에, 점진적 혈액투석(incremental hemodialysis) 과 같은 개별화된 투석 치료(personalized hemodialysis) 등도, 향후에 고령 투석 환자에서 고민이 필요해 보인다.
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